缺陷乏養(yǎng)菌
1.概念
定義：#缺陷乏養(yǎng)菌并非指單一的細(xì)菌，而是指乏養(yǎng)菌屬和顆粒鏈菌屬中一類具有特殊營養(yǎng)需求的革蘭陽性球菌。它們曾長期被歸類為“營養(yǎng)變異鏈球菌”，因為它們表現(xiàn)出對特定生長因子的絕對依賴。
核心特征
營養(yǎng)缺陷/依賴性：這是其最顯著的特征。它們在常規(guī)的血瓊脂平板或巧克力平板上無法生長或生長極差，因為它們自身不能合成某些必需的營養(yǎng)物質(zhì)（主要是吡哆醛/維生素B6或L-半胱氨酸/含硫氨基酸）。
衛(wèi)星現(xiàn)象
它們能在提供所需生長因子的其他細(xì)菌（通常是#金黃色葡萄球菌）菌落附近生長，形成環(huán)繞的“衛(wèi)星”菌落。
培養(yǎng)困難：常規(guī)血培養(yǎng)系統(tǒng)可能檢測不到它們，或者生長非常緩慢且微弱，導(dǎo)致臨床漏診。需要使用添加了特定生長因子（如吡哆醛或半胱氨酸）的特殊培養(yǎng)基或在血培養(yǎng)瓶中添加這些補充劑，或利用“衛(wèi)星現(xiàn)象”。
系統(tǒng)發(fā)育：雖然曾被認(rèn)為是鏈球菌，但現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)（如16SrRNA基因測序）證實它們與鏈球菌屬關(guān)系較遠(yuǎn)，現(xiàn)已獨立劃分為乏養(yǎng)菌屬和顆粒鏈菌屬。
致病性：它們是重要的機會性病原體，尤其與感染性心內(nèi)膜炎密切相關(guān)，也引起其他深部組織感染。它們常定植于口腔、泌尿生殖道和胃腸道。
2. 代表性菌種及其特征
最主要的兩個代表性菌種是：
缺陷乏養(yǎng)菌Abiotrophia defectiva
缺陷乏養(yǎng)菌
毗鄰顆粒鏈菌Granulicatella adiacens (最常見且臨床意義最大的顆粒鏈菌種)
2.1 菌落形態(tài)
常規(guī)培養(yǎng)基（如羊血瓊脂）
通常不生長或生長極其微弱（僅形成針尖大小的菌落，甚至肉眼不可見）。
即使生長，菌落通常很小、干燥、凹陷、呈α-溶血或不溶血，外觀可能像“油煎蛋”狀或類似“隕石坑”。
添加吡哆醛或半胱氨酸的特殊培養(yǎng)基（如補充維生素B6的腦心浸液瓊脂或巧克力瓊脂）：
生長明顯改善，菌落變大（可達(dá)1-2mm），變得濕潤、光滑、凸起，α-溶血可能增強。
衛(wèi)星現(xiàn)象試驗（在羊血瓊脂平板上劃線或點種金黃色葡萄球菌）
缺陷乏養(yǎng)菌/顆粒鏈菌在靠近金黃色葡萄球菌菌落（約1-2cm范圍內(nèi)）的地方生長良好，形成明顯的菌落帶或區(qū)域（衛(wèi)星菌落），而遠(yuǎn)離金葡菌的地方則幾乎不生長或生長很差。
毗鄰顆粒鏈菌
2.2 臨床感染特征
核心關(guān)聯(lián)：感染性心內(nèi)膜炎
占所有培養(yǎng)陽性心內(nèi)膜炎的約5-6%，是自體瓣膜心內(nèi)膜炎的重要病原體。
易感人群：常發(fā)生于有基礎(chǔ)心臟瓣膜病（如風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣脫垂、先天性心臟病）的患者。牙科操作是重要的誘發(fā)因素（口腔定植菌入血）。
臨床表現(xiàn)：與亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎相似，癥狀可能不典型或遷延，如長期低熱、乏力、體重減輕、貧血、心臟雜音改變、栓塞現(xiàn)象（脾栓塞、腎栓塞、腦栓塞等）。
診斷挑戰(zhàn)：血培養(yǎng)陰性率較高，因為常規(guī)培養(yǎng)方法難以支持其生長。對高度懷疑心內(nèi)膜炎但血培養(yǎng)反復(fù)陰性者，必須考慮乏養(yǎng)菌/顆粒鏈菌感染，并通知實驗室采用特殊方法（延長培養(yǎng)時間至2-3周、添加補充劑、衛(wèi)星試驗、分子檢測）。
其他感染
菌血癥（無心內(nèi)膜炎）：可單獨發(fā)生，與侵入性操作（如牙科、泌尿外科）或免疫抑制狀態(tài)相關(guān)。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：腦膜炎、腦膿腫（相對少見，但可發(fā)生）。
眼內(nèi)炎：尤其是術(shù)后或外傷后眼內(nèi)炎。
骨關(guān)節(jié)感染：骨髓炎（如椎體）、膿毒性關(guān)節(jié)炎、人工關(guān)節(jié)感染。
腹腔/盆腔感染：與腸道或泌尿生殖道來源相關(guān)。
皮膚軟組織感染：相對少見。
共性特點
起病隱匿：多為亞急性過程。
診斷困難：培養(yǎng)是金標(biāo)準(zhǔn)但陽性率低，易漏診誤診。分子診斷（如16S rRNA PCR測序）在培養(yǎng)陰性病例中價值很大。
常與生物膜形成相關(guān)：在心內(nèi)膜炎瓣膜贅生物或其他植入物表面形成生物膜，增加治療難度。
臨床治療
治療乏養(yǎng)菌/顆粒鏈菌感染面臨兩大挑戰(zhàn)：
1) 體外藥敏試驗難以標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行（因生長要求苛刻）；
2) 它們通常表現(xiàn)出對抗生素的耐受性或需要協(xié)同作用才能達(dá)到殺菌效果。
治療原則
聯(lián)合用藥：通常采用β-內(nèi)酰胺類抗生素（青霉素或氨芐西林）聯(lián)合一種氨基糖苷類抗生素（慶大霉素），利用其協(xié)同殺菌作用。這種組合是治療其引起的感染性心內(nèi)膜炎的首選方案。
個體化：根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、患者腎功能、過敏史等調(diào)整方案。
手術(shù)干預(yù)：對于感染性心內(nèi)膜炎，如果出現(xiàn)心力衰竭、瓣膜穿孔/膿腫、持續(xù)菌血癥、反復(fù)栓塞、大型贅生物（>10mm）或真菌/耐藥菌感染等情況，常需要心臟瓣膜手術(shù)（修復(fù)或置換）作為藥物治療的重要補充。
推薦治療方案
心內(nèi)膜炎/嚴(yán)重深部感染（首選）
青霉素G或氨芐西林+慶大霉素。
療程：通常為青霉素/氨芐西林4-6周+慶大霉素 前2周 (協(xié)同殺菌階段)。之后可單用青霉素/氨芐西林完成剩余療程。
對青霉素過敏患者的替代方案
萬古霉素+慶大霉素或萬古霉素單藥 (但療效可能不如β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類的組合)。
頭孢曲松+慶大霉素-需謹(jǐn)慎評估交叉過敏風(fēng)險。
達(dá)托霉素也是一個選擇，尤其對萬古霉素耐藥或不能耐受者，常需聯(lián)用其他藥物（如β-內(nèi)酰胺類，如果不過敏）。
非心內(nèi)膜炎的菌血癥/其他部位感染
治療方案可參考心內(nèi)膜炎方案，但可能不需要全程聯(lián)合氨基糖苷類，或聯(lián)合時間縮短。具體取決于感染部位和嚴(yán)重程度。
重要注意事項
藥敏試驗：如果實驗室條件允許并能成功進(jìn)行藥敏試驗，應(yīng)盡量根據(jù)結(jié)果指導(dǎo)治療。但體外敏感并不總能完全預(yù)測體內(nèi)療效，聯(lián)合用藥原則仍需遵循。
耐藥性
對氨基糖苷類單藥耐藥很常見。
對氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類（如紅霉素、阿奇霉素）、克林霉素、甲氧芐啶-磺胺甲惡唑的耐藥率較高，不宜單用。
對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、達(dá)托霉素通常敏感。
